1Datos Generales2Datos Garantes/Otros3Conozca su persona (Required) PERSONA FISICA PERSONA JURIDICA Datos PréstamoFecha:(Required) MM slash DD slash YYYY Monto Solicitado RD$:(Required) Plazo: Adquisición de vehículo: Nuevo Usado DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULOConcesionario o Dealer: Vendedor: Valor Compra RD$: Inicial RD$: Marca: Modelo: Tipo: Motor: Chasis: Capacidad: Año: Color: Para Uso: Familiar Familiar Comercial Transporte urbano Datos SolicitanteNombre (s):(Required) Apellido (s): Apodo: Cédula No:(Required) Nacionalidad:(Required) Estado Civil:---Casao (a)Soltero (a)Unión LibreEdad:(Required) Grado de Educación:---TécnicoBachilleratoUniversitarioLicenciaturaMaestríaDoctoradoNinguna de las anterioresNo. de Dependientes:Ocupación:(Required) Vivienda: Propia Alquilada Pago Mensual RD$: Años de permanencia en la vivienda:(Required) Dirección:(Required) Dirección linea 2: Sector:(Required) Tel. Res: Celular:(Required) Vehiculo propio: Si No Marca: Modelo: Año: Si es empresa propia:Nombre de la Empresa: Código de empleado (Si aplica): Dirección: Tel:E-mail: Tiempo Actual en la empresa: Si es empleado:Empresa que lo Emplea: Cargo: Dirección: Sueldo Mensual RD$: Tel:E-mail: Tres (3) Familiares cercanos que no vivan con usted:ListaNombres y ApellidosParentescoDirecciónTelefono(s) Add RemovePréstamos concedidos:ListaEntidad bancariaFechaMonto prestadoPago mensualFecha de vencimiento Add RemoveCuentas en Bancos:Tipo de CuentaTipo de Cuenta:No. de CuentaBanco Add RemoveDATOS DEL CONYUGUE DEL SOLICITANTENombre y Apellidos Cónyuge: Cédula: Nombre de la Empresa donde Trabaja: Sueldo Mensual RD$: Dirección: Cargo: Tiempo de Servicio: Tel:E-mail: Datos Garante Solidario:Nombre y Apellidos:(Required) Apodo: Cédula No.: Nacionalidad:(Required) Estado Civil:(Required)---Casado (a)Soltero (a)Unión LibreEdad: Ocupación:(Required) Grado Educación:(Required) No. de Dependiente(s): Sueldo Mensual RD$:(Required) Otros Ingresos RD$: Vivienda Propia Alquilada Propia Pago Mensual RD$: Años de permanencia en la vivienda:(Required) Dirección:(Required) Dirección línea 2: Sector:(Required) Tel. Res:Celular:(Required)Vehiculo propio: Si No Marca: Modelo: Año: Tres (3) Familiares cercanos que no vivan con usted:ListaNombres y ApellidosParentescoDirecciónTelefono(s) Add RemovePréstamos concedidos:ListaEntidad bancariaFechaMonto prestadoPago mensualFecha de vencimiento Add RemoveCuentas en Bancos:Tipo de CuentaTipo de Cuenta:No. de CuentaBanco Add RemoveSi es empresa propia:Nombre de la Empresa: Código de empleado (Si aplica): Dirección: Tel:E-mail: Tiempo Actual en la empresa: Si es empleado:Empresa que lo Emplea: Cargo: Dirección: Sueldo Mensual RD$: Tel:E-mail: Certificamos que todas las informaciones más arriba indicadas son correctas, y autorizamos a la COOPERATIVA DE AHORROS, CREDITOS Y SERVICIOS MULTIPLES DE LOS SOCIOS DE PROSERVICIOS M&L, INC. (COOPROSERVICIOS), a hacer lo que estime necesario para su verificación y comprobación. Por lo que autorizamos a la COOPERATIVA DE AHORROS, CREDITOS Y SERVICIOS MULTIPLES DE LOS SOCIOS DE PROSERVICIOS M&L, INC. (COOPROSERVICIOS) a sus directores, gerentes y empleados, a buscar información de mi historial de crédito y a suministrar todas las informaciones derivadas de la experiencia de estre crédito a los Centro de Información Crediticias aprobados por la Superintendencia de Bancos, y renuncio expresa y formalmente al ejercicio de cualquier acción o demanda a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa o motivo. Firma Solicitante Firma Solicitante Firma Solicitante Firma Garante Solidario Para Uso exclusivo comite creditoMonto Aprobado RD$: Tasa: Plazo: Garantía venta condicional del vehículo descrito como:Tipo de Vehículo: Marca: Modelo: Año: Color: Puertas: Chasis No.: Placa No.: ó B/L: Tasado Por: RD$: Otras Garantía(s):Observaciones:Firma Autorizada: Firma Autorizada: Firma Autorizada: Fecha MM slash DD slash YYYY Fecha MM slash DD slash YYYY Fecha MM slash DD slash YYYY Programa Prevención Lavado de ActivosCONOZCA SU ASOCIADO PERSONA JURIDICAINFORMACIÓN BÁSICANOMBRE O RAZON SOCIAL: RNC: FECHA DE CONSTITUCION: MM slash DD slash YYYY LUGAR DE CONSTITUCION: TELÉFONO:CORREO ELECTRÓNICO: DIRECCIÓN PÁGINA WEB: INSTAGRAM O FB: INFORMACION DE ACTIVIDAD ECONOMICATIPO DE EMPRESA: PRIVADA PÚBLICA ONG MIXTA SI ES ONG, FAVOR INDICAR LA PROCEDENCIA DE LOS FONDOS QUE RECIBE ESTA ORGANIZACIÓN: SECTOR PRIVADO SECTOR PRIVADO SECTOR PUBLICO ONG AMBOS MONTO ANUAL QUE RECIBE RD$: DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA:SECTOR: COMERCIAL INDUSTRIAL FINANCIERO MIXTA SERVICIOS TIPO DE ACTIVIDAD SERVICIOS FINANCIEROS CONSTRUCCION SERVICIOS TURISMO SEGURO INFORMATICA RESTAURANTS/BAR METALMECANICO COMBUSTIBLE SALUD TELECOMUNICACIONES EDUCACION TRANSPORTE CEMENTOS TEXTILES AGRICOLA QUIMICO ALIMENTOS FARMACEUTICA INFORMACION FINANCIERAINGRESOS ANUALES ACTIVIDAD PRINCIPAL: MENOS DE RD$20 MM RD$20 MM a RD$100 MM RD$100 MM a RD$200 MM RD$200 MM a RD$1,000MM RD$1,000 MM a RD$4,000 MM MAS DE 4,000 MM OTROS INGRESOS PROMEDIO MENSUAL RD$ DESCRIPCION DE ACTIVIDAD ECONOMICA DE OTROS INGRESOS (ACTIVIDAD SECUNDARIA)CUENTAS BANCARIASCUENTAS BANCARIASTIPO DE CUENTABANCO Add RemoveINFORMACIÓN BÁSICA DE AUTORIDAD CON FIRMATIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULA PASAPORTE ID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: MM slash DD slash YYYY LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL:CELULAR:OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: DIRECCIÓN: ACCIONISTAS PRINCIPALES1. TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULA PASAPORTE ID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: MM slash DD slash YYYY LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL:CELULAR:OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: DIRECCIÓN: 2. TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULA PASAPORTE ID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: MM slash DD slash YYYY LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL:CELULAR:OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: DIRECCIÓN: 3. TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULA PASAPORTE ID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: MM slash DD slash YYYY LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL:CELULAR:OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: DIRECCIÓN: DE VERACIDAD Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN Y CONSULTA DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA Declaro bajo la fe del juramento, y bajo pena de perjurio, de forma libre, consciente, expresa y voluntaria que toda la información proporcionada en este formulario a Cooperativa de Ahorros, Créditos y Servicios Múltiples De Los Socios De Proservicios M&L (COOPROSERVICIOS), es verdadera y completa. Autorizo expresa e irrevocablemente a Cooperativa de Ahorros, Créditos y Servicios Múltiples De Los Socios De Proservicios M&L (COOPROSERVICIOS), para que verifique y consulte toda la información proporcionada en este formulario en cuantas bases de datos, centros de información crediticia, o cualquier otra institución o empresa, locales o extranjeras, sea necesario, bajo el amparo de la Ley No. 172-13, del 15 de diciembre del 2013, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal, y cualquier otra legislación aplicable. AUTORIZACIÓN DE ADMINISTRACIÓN Y CESIÓN DE INFORMACIÓN SUMINISTRADA Autorizo expresa e irrevocablemente a Cooperativa de Ahorros, Créditos y Servicios Múltiples De Los Socios De Proservicios M&L (COOPROSERVICIOS), para que, en caso de ser necesario pueda ceder la información proporcionada en este formulario, incluyendo datos de carácter personal, reconociendo y garantizando que la cesión de dichas informaciones por parte de Cooproservicios, Inc., sus empleados, directores y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal, ni generará responsabilidad a los efectos del Artículo 1382 y siguientes del Código Civil. Tampoco supondrá una violación a los términos de la Ley 172-13 sobre la Protección de Datos de Carácter Personal. Por este medio renuncio expresa y formalmente al ejercicio de cualquier acción o demanda legal, manteniendo libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y demás causahabientes en virtud de las disposiciones del Artículo 1120 del Código Civil y de las disposiciones de la Ley 155-17, de 1 de junio de 2017 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo. Asimismo, en pleno ejercicio de mis facultades y bajo mi total consentimiento extiendo esta autorización aún después de la disolución de la sociedad que represento, intención que deberá ser respetada y acatada por nuestros causahabientes. Cooperativa de Ahorros, Créditos y Servicios Múltiples De Los Socios De Proservicios M&L (COOPROSERVICIOS), se reserva el derecho de solicitar información y documentos adicionales para dar cumplimiento a las normas de prevención de lavado de activos de las que sea sujeto obligado. En caso de que el solicitante no suministre las informaciones o documentos requeridos, Cooproservicios, Inc., se reserva el derecho de declinar o cancelar cualquier solicitud de servicios. Fecha MM slash DD slash YYYY FECHA SELLO EMPRESAFirma y Representante Legal / Apoderado Legal Firma y Representante Legal / Apoderado Legal LAS INFORMACIONES CONSIGNADAS EN ESTE FORMULARIO FUERON VERIFICADAS Y COMPLETADAS POR: DATOS DEL OFICIAL DE SERVICIOS: NOMBRE: FIRMA: FECHA: MM slash DD slash YYYY OBSERVACIONES: DATOS DEL OFICIAL DE CUMPLIMIENTO: NOMBRE: FIRMA: FECHA: MM slash DD slash YYYY Programa Prevención Lavado de ActivosCONOZCA SU ASOCIADO PERSONA FISICASOCIO NUEVO: Si No Fecha: DD slash MM slash YYYY INFORMACIÓN BÁSICA DEL SOCIOTIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULA PASAPORTE ID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: MM slash DD slash YYYY LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL:CELULAR:OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: INSTAGRAM O FB: OCUPACIÓN: DIRECCIÓN: DIRECCIÓN LÍNEA 2: DATOS DEL CONYUGUE DEL SOLICITANTE (SI APLICA)TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CEDULA PASAPORTE ID RESIDENCIA NUMERO: NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: MM slash DD slash YYYY LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: TELÉFONO RESIDENCIAL:CELULAR:OFICINA: CORREO ELECTRÓNICO: INSTAGRAM O FB: OCUPACIÓN: INFORMACIÓN LABORALNOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA O NEGOCIO: RNC: TIPO DE ACTIVIDAD: CARGO O POSICIÓN: FECHA DE INGRESO EN LA EMPRESA: MM slash DD slash YYYY INGRESOS MENSUALES: (RD$) OTROS INGRESOS MENSUALES (RD$) JUSTIFICACIÓN DE OTROS INGRESOS: NOMBRE DE JEFE INMEDIATO: DIRECCIÓN DE EMPRESA DONDE LABORA: TELÉFONO:CORREO ELECTRONICO: TIPOS DE CUENTAS BANCARIAS LOCALES O EXTRANJERAS, EN CASO DE QUE EXISTANLista1. TIPO DE CUENTA:NOMBRE DE BANCO:PAIS:CIUDAD O ESTADO: Add RemoveREFERENCIAS COMERCIALES1. NOMBRE DE COMERCIO: TELÉFONO:DIRECCIÓN: 2. NOMBRE DE COMERCIO: TELÉFONO:DIRECCIÓN: 3. NOMBRE DE COMERCIO: TELÉFONO:DIRECCIÓN: ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN DE PRODUCTOS EN LA COOPERATIVA (NO APLICA SI ES NUEVO SOCIO)Tres (3) Familiares cercanos que no vivan con usted:PRODUCTOS QUE POSEE EN LA COOPERATIVA: PRÉSTAMO(S) CUENTA(S) AHORRO(S) MONTO PROMEDIO, A DEPOSITAR MENSUALMENTE EN LA(S) CUENTA(S) PROPÓSITO DEL O LOS SERVICIO(S) QUE ANTICIPA SOLICITAR + CERTIFICADO(S) FINANCIERO(S) CUENTA DE APORTACIONES NUMERO: NUMERO DE CUENTA: RD$ PROPÓSITO DEL O LOS SERVICIO(S): CERTIFICADO(S) FINANCIERO(S) CUENTA DE APORTACIONES NUEVO(S) PRODUCTO(S) SOLICITADO(S)NUEVO(S) PRODUCTO(S) SOLICITADO(S) PRÉSTAMO(S) MONTO A SOLICITAR (RD$) NUEVO(S) PRODUCTO(S) SOLICITADO(S) CUENTA(S) AHORRO(S) MONTO APERTURA (RD$) NUEVO(S) PRODUCTO(S) SOLICITADO(S) MONTO PROMEDIO, A DEPOSITAR MENSUALMENTE EN LA(S) CUENTA(S) RD$ NUEVO(S) PRODUCTO(S) SOLICITADO(S) CERTIFICADO(S) FINANCIERO(S) MONTO APERTURA (RD$) INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA1.ES O HA SIDO FUNCIONARIO DEL GOBIERNO, EMPRESA GUBERNAMENTAL O PARTIDO POLÍTICO (PEPS)? EMPRESA GUBERNAMENTAL O POLÍTICA: CARGO: Sin nombre Si No 3.¿HA MANEJADO O MANEJA RECURSOS PÚBLICOS DURANTE LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? SI ES AFIRMATIVO, EN QUE INSTITUCION: Sin nombre Si No 4.¿HA POSEÍDO O POSEE ALGÚN GRADO DE PODER PÚBLICO DURANTE LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS? SI ES AFIRMATIVO, EN QUE INSTITUCION: Sin nombre Si No 5.¿ES PERSONA RECONOCIDA O DE INFLUENCIA PÚBLICA? Sin nombre Si No 6.¿ES AFIRMATIVA ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES PARA SU CÓNYUGE, PADRES, ABUELOS, HIJOS, NIETOS, SUEGROS, NUERAS O YERNOS? ESPECIFIQUE QUENES Y QUE INTITUCION: Sin nombre Si No YO Declaro bajo la fe de juramento que las informaciones contenidas en este formulario son verdaderas. Asimismo autorizo de manera expresa y sin reservas a la COOPERATIVA AHORROS Y CRÉDITOS Y SERVICIOS MÚLTIPLES DE LOS SOCIOS DE PROSERVICIOS M&L, INC. (COOPROPSERVICIOS), a comprobar por cualquier medio la veracidad de la misma, liberando a dicha Institución de cualquier responsabilidad o implicaciones en torno a este procedimiento, bajo el amparo de la Ley No. 172-13, del 15 de diciembre del 2013, sobre la Protección de datos de carácter Personal, y cualquier otra legislación aplicable. Igualmente, autorizo expresa e irrevocablemente a la Cooperativa para que en caso de ser necesario pueda ceder la información proporcionada en este formulario, incluyendo datos de carácter personal, reconociendo y garantizando que la cesión de dichas informaciones por parte de la Cooperativa, sus empleados, directores y accionistas no conllevara violación de secreto profesional a los efectos del artículo 377 del código Penal, ni generara responsabilidad a los efectos del Articulo 1382 y siguientes del Código civil. Tampoco supondrá una violación a los términos de la Ley 172-13 sobre la Protección de Datos de Carácter Personal. Por este medio renuncio expresa y formalmente al ejercicio de cualquier acción o demanda legal, manteniendo libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y demás causahabientes en virtud de las disposiciones del Articulo 1120 del Código Civil y de las disposiciones de la ley 155-17, de 1 de junio de 2017 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo. Asi mismo, en pleno ejercicio de mis facultades y bajo mi total consentimiento extiendo esta autorización aun después de la disolución de la sociedad que represento, intención que deberá ser respetada y acatada por nuestros causahabientes. La Cooperativa se reserva el derecho de solicitar información y documentos adicionales para dar cumplimiento a las normas de prevención de lavado de activos de las que sea sujeto obligado. En caso de que el solicitante no suministre las informaciones o documentos requeridos. La Cooperativa, se reserva el derecho de cancelar o declinar los servicios solicitados. FIRMA SOCIO FIRMA SOCIO FECHA MM slash DD slash YYYY FECHAVERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN: TELÉFONOS: Sin nombre TRABAJO DOMICILIO REFERENCIAS PERSONALES INFORMACIÓN CREDITICIA: Sin nombre SI NO CLASIFICACIÓN DE RIESGO CLASIFICACIÓN DE RIESGO BAJO MEDIO ALTO OBSERVACIÓN:REVISADO POR: NOMBRE OFICIAL DE CUMPLIMIENTO: FIRMA: SELLO EMPRESAFIRMA: Fecha MM slash DD slash YYYY Fecha MM slash DD slash YYYY
